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介護給付適正化事業について

介護給付適正化とは、介護給付を必要とする被保険者を適切に認定し、利用者が真に必要とするサービスを見極めた上で、事業者がルールに従ってサービスを適切に提供するよう促すことです。適切なサービスの確保とその結果としての費用の効率化を通じて、介護保険制度への信頼を高め、持続可能な介護保険制度の構築をめざしています。

行方市では、介護給付適正化計画に基づき事業を実施しています。

１.要介護認定の適正化

• 適正な調査が行われるように茨城県主催の認定調査員研修の受講や内部研修の実施等を行い、要介護認定の平準化に努めています
• 認定調査の内容について、市職員による調査票の事前確認を全件実施し、適切に認定調査が実施されているか確認を行っています

２.ケアプラン点検

• 介護支援専門員が作成したケアプランの内容が、利用者の自立支援に資する適切なケアプランになっているかに着目し、介護支援専門員１人につき１件の点検を実施しています
• 介護給付適正化システムを活用し、給付情報と認定情報を突合させたデータから、サービスの必要性を確認するためのヒアリングシートを作成しています。ケアプランや提供されたサービスが、利用者の心身状態に適合しているかを事業者と共同で確認しています。

３.住宅改修等の点検

• 住宅改修は改修前の現地調査を全件実施し、利用者の状況に合わせた適切な改修であるか点検を行っています
• 福祉用具の購入・貸与については、必要に応じ事業者に問い合わせを行い、利用者宅に訪問し実態調査を行う等適正化に努めています

４.縦覧点検・医療情報との突合

• 茨城県国民健康保険団体連合会の給付実績をもとに、提供されたサービスの整合性の確認や介護保険と医療保険の重複請求の有無の確認を行っています。場合により事業者に確認し、適切な処理をするよう支援しています。

５.介護給付費通知

• 利用者本人またはその家族に対して、年度初めに前年度の介護給付費明細を通知しています。介護給付額やサービス内容を自己チェックしてもらい、架空請求や過剰請求の発見を促しています。また、費用やサービス内容を再認識してもらうことにより適正利用の意識付けを行っています。

• 2023年1月18日
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