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生活

申請書等ダウンロード（介護保険）

 1.要介護認定・要支援認定申請関係

　　　要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定  申請書

　　　要介護認定・要支援認定  区分変更申請書

　　　介護保険申請補助用紙

　　　介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下書

　　　介護保険（要介護・要支援認定）取消申請書

　　　被保険者証等再交付申請書

2.ケアプラン作成届出関係

　　　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書

　　　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書

　　　要介護認定に係る情報提供申請書

　　　サービス担当者に対する照会（依頼）

3.住所地特例適用関係

　　　住所地特例適用・変更・終了届

　　　住所地特例入所・退所連絡票

4.施設入退所関係

　　　介護保険施設入所・退所連絡票

5.福祉用具購入関係

　　　（重要）福祉用具購入費の支給・申請

　　　福祉用具購入費支給申請書

　　　受領委任払同意書

　　　（説明）受領委任払同意書

6.住宅改修関係

　　　住宅改修費支給申請書

　　　住宅改修が必要な理由書

　　　住宅改修承諾書

　　　住宅改修承諾書（所有者死亡）

　　　写真貼付用紙

　　　住宅改修見積書

　　　受領委任払同意書

　　　（説明）受領委任払同意書

　　　住宅改修の手引き

7.福祉用具貸与関係

　　　福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与にかかる申立書

8.特定入所者介護（介護予防）サービス費関係

　　　負担限度額認定申請書

　　　同意書（負担限度額申請関係）

9.過誤申立関係

　　　介護給付費過誤申立書（通常過誤）

　　　介護給付費過誤申立書（同月過誤）

10.紙おむつサービス関係

　　　紙おむつサービス利用申請書（要介護用）

　　　紙おむつサービス償還払申請書（要介護用）

11.短期入所サービス関係

　　　短期入所半数超え理由書

12.高額介護サービス費関係

　　　振替口座変更申請書　　

※その他

　　　委任状

　　　送付先変更届

　　　介護保険等の手続きにおける確認書類について

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護福祉課 介護保険グループです。

行方市役所　玉造庁舎　1階　〒311-3512　行方市玉造甲404

電話番号：0299-55-0111

メールでのお問い合わせはこちら
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