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行方市SNS

 1.要介護認定・要支援認定申請関係

　　　要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定  申請書　[pdf]　[word]

　　　要介護認定・要支援認定  区分変更申請書　[pdf]　[word]

　　　介護保険申請補助用紙　[pdf]　[excel]

　　　介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下書　[pdf]　[word]

　　　介護保険（要介護認定・要支援認定）取消申請書　[pdf]　[excel]

　　　被保険者証等再交付申請書　[pdf]　[word]

2.ケアプラン作成届出関係

　　　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　[pdf]　[word]　

　　　（記載例）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書　[pdf] 　

　　　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書　[pdf]　[word]

　　　（記載例）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 　[pdf]

　　　居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（看護）小規模多機能型居宅介護）　[pdf]

　　　介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）　[pdf] 

　　　要介護認定に係る情報提供申請書　※両面印刷にしてください　[pdf]　[word]

　　　サービス担当者に対する照会（依頼）　[pdf]

3.住所地特例適用関係

　　　住所地特例適用・変更・終了届　[pdf]　[word]

　　　住所地特例入所・退所連絡票　[pdf]　[word]

4.施設入退所関係

　　　介護保険施設入所・退所連絡票　[pdf]　[word]

5.福祉用具購入関係

　　　（重要）福祉用具購入費の支給・申請　[pdf]

　　　福祉用具購入費支給申請書　[pdf]　[word]

　　　受領委任払同意書　[pdf]　[word]

　　　（説明）受領委任払同意書　[pdf]

6.住宅改修関係

　　　住宅改修費支給申請書　[pdf]　[word]

　　　住宅改修が必要な理由書　[pdf]　[excel]

　　　住宅改修承諾書　[pdf]　[word]

　　　住宅改修承諾書（所有者死亡の場合）　[pdf]　[word]　

　　　写真貼付用紙　[pdf]　[word]

　　　住宅改修見積書　[excel]

　　　受領委任払同意書　[pdf]　[word]

　　　（説明）受領委任払同意書　[pdf]

　　　住宅改修の手引き　[pdf]

7.福祉用具貸与関係

　　　福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与にかかる申立書　[pdf]　[word]

8.特定入所者介護サービス費関係(居住費・食費)

　　　負担限度額認定申請書　[pdf]　[word]

　　　同意書（負担限度額申請関係）　[pdf]　[excel]

9.過誤申立関係

　　　介護給付費過誤申立書（通常過誤）　[pdf]　[excel]

　　　介護給付費過誤申立書（同月過誤）　[pdf]　[excel]

10.紙おむつサービス関係

　　　紙おむつサービス利用申請書（要介護用）　[pdf]　[word]

　　　紙おむつサービス償還払申請書（要介護用）　[pdf]　[word]

　　　紙おむつ引換実績報告書兼請求書（事業者請求様式）　[word]

11.短期入所サービス関係

　　　短期入所半数超え理由書　[pdf]　[excel]

12.高額介護サービス費関係

　　　振替口座変更申請書　[pdf]　[excel]　

13.障害者控除対象者認定申請書

　　　障害者控除対象者認定申請書　[pdf]　[word]　（記載例）

14.主治医意見書作成料請求書

　　　主治医意見書作成料請求書　[pdf]　[excel]　（記載例）

※その他

　　　委任状　[pdf]

　　　送付先変更届　[pdf]　[word]

　　　介護保険等の手続きにおける確認書類について　[pdf]

• 2025年1月9日
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