申請書等ダウンロード（介護保険）
1.要介護認定・要支援認定申請関係
要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定 申請書 [pdf] [word]
要介護認定・要支援認定 区分変更申請書 [pdf] [word]
介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下書 [pdf] [word]
介護保険（要介護認定・要支援認定）取消申請書 [pdf] [excel]
2.ケアプラン作成届出関係
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [pdf] [word]
（記載例）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [pdf]
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [pdf] [word]
（記載例）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [pdf]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（看護）小規模多機能型居宅介護）…該当なし
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護）…該当なし
要介護認定に係る情報提供申請書 ※両面印刷にしてください [pdf] [word]
サービス担当者に対する照会（依頼） [word]
3.住所地特例適用関係
4.施設入退所関係
5.福祉用具購入関係
（重要）福祉用具購入費の支給・申請 [word]
（説明）受領委任払同意書 [word]
6.住宅改修関係
住宅改修承諾書（所有者死亡の場合） [pdf] [word]
住宅改修見積書 [excel]
（説明）受領委任払同意書 [word]
住宅改修の手引き [pdf]
7.福祉用具貸与関係
福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与にかかる申立書 [pdf] [word]
8.特定入所者介護サービス費関係(居住費・食費)
負担限度額認定申請書（令和７年７月まで） [pdf] [excel]
負担限度額認定申請書（令和７年８月から） [pdf] [excel]
9.過誤申立関係
介護給付費過誤申立書（通常過誤） [pdf] [excel]
介護給付費過誤申立書（同月過誤） [pdf] [excel]
10.紙おむつサービス関係
紙おむつサービス利用申請書（要介護用） [pdf] [word]
紙おむつサービス償還払申請書（要介護用） [pdf] [word]
紙おむつ引換実績報告書兼請求書（事業者請求様式） [pdf] [word]
11.短期入所サービス関係
12.高額介護サービス費関係
13.障害者控除対象者認定申請書
障害者控除対象者認定申請書 [pdf] [word] （記載例）
14.主治医意見書作成料請求書
※その他
介護保険等の手続きにおける確認書類について [pdf]
関連ファイルダウンロード
- 1-1 要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書★PDF形式／120.24KB
- 1-1 要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定申請書★WORD形式／60KB
- 1-2 要介護認定・要支援認定区分変更申請書★PDF形式／114.06KB
- 1-2 要介護認定・要支援認定区分変更申請書★WORD形式／56KB
- 1-3 介護保険申請補助用紙PDF形式／245.6KB
- 1-3 介護保険申請補助用紙EXCEL形式／135.5KB
- 1-4 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下書PDF形式／58.6KB
- 1-4 介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下書WORD形式／35KB
- 1-5 介護保険（要介護認定・要支援認定）取消申請書PDF形式／67.97KB
- 1-5 介護保険（要介護認定・要支援認定）取消申請書EXCEL形式／37KB
- 1-6 被保険者証等再交付申請書★PDF形式／67.21KB
- 1-6 被保険者証等再交付申請書★WORD形式／18.49KB
- 2-1①（記載例）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書PDF形式／197.26KB
- 2-1①（記載例）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書WORD形式／34.03KB
- 2-1①（記載例）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書PDF形式／286.36KB
- 2-2① 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書PDF形式／222.53KB
- 2-2① 介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書WORD形式／24.17KB
- 2-2①（記載例）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書.PDF形式／350.08KB
- 2-3 要介護認定に係る情報提供申請書PDF形式／125.42KB
- 2-3 要介護認定に係る情報提供申請書WORD形式／19.58KB
- 2-3-1 介護保険新規申請時の認定情報提供についてWORD形式／15.87KB
- 3-1 住所地特例適用・変更・終了届PDF形式／75.54KB
- 3-1 住所地特例適用・変更・終了届WORD形式／17.29KB
- 3-2 住所地特例施設入所・退所連絡票WORD形式／15.05KB
- 3-2 住所地特例施設入所・退所連絡票PDF形式／62.43KB
- 4-1 介護保険施設入所・退所連絡票PDF形式／76.55KB
- 4-1 介護保険施設入所・退所連絡票WORD形式／35KB
- 5-1-1 福祉用具の選択制についてWORD形式／15.82KB
- 5-1 福祉用具購入費支給申請書PDF形式／115.88KB
- 5-1 福祉用具購入費支給申請書WORD形式／18.51KB
- 5-2 受領委任払同意書PDF形式／73.35KB
- 5-2 受領委任払同意書WORD形式／34.5KB
- 5-3 （説明）受領委任払同意書WORD形式／28.5KB
- 2-1①（記載例）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書PDF形式／286.36KB
- 2-1①居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書PDF形式／147.32KB
- 2-1①居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書WORD形式／23.1KB
- 6-1 住宅改修費支給申請書PDF形式／119.36KB
- 6-1 住宅改修費支給申請書WORD形式／18.81KB
- 6-2 住宅改修が必要な理由書PDF形式／85.61KB
- 6-2 住宅改修が必要な理由書EXCEL形式／81KB
- 6-3 住宅改修承諾書PDF形式／53.61KB
- 6-3 住宅改修承諾書WORD形式／28KB
- 6-4 住宅改修承諾書（所有者死亡）PDF形式／70.8KB
- 6-4 住宅改修承諾書（所有者死亡）WORD形式／28.5KB
- 6-5 写真貼付用紙PDF形式／52.56KB
- 6-5 写真貼付用紙WORD形式／33.5KB
- 6-6 見積内訳書EXCEL形式／39.5KB
- 6-7 受領委任払同意書PDF形式／72.1KB
- 6-7 受領委任払同意書WORD形式／30KB
- 6-8 （説明）受領委任払同意書WORD形式／28.5KB
- 7-1 福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与にかかる申立書PDF形式／69.45KB
- 7-1 福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与にかかる申立書WORD形式／36KB
- 8-1 負担限度額認定申請書PDF形式／161.65KB
- 8-1 負担限度額認定申請書EXCEL形式／66.74KB
- 8-2 同意書（負担限度額申請関係）PDF形式／60.76KB
- 8-2 同意書（負担限度額申請関係）EXCEL形式／34.05KB
- 9-1 過誤申立書（通常過誤）PDF形式／47.49KB
- 9-1 過誤申立書（通常過誤）EXCEL形式／15.05KB
- 9-2 過誤申立書（同月過誤）PDF形式／46.95KB
- 9-2 過誤申立書（同月過誤）EXCEL形式／15.09KB
- 10-1 紙おむつサービス利用申請書（要介護用）PDF形式／78.12KB
- 10-1 紙おむつサービス利用申請書（要介護用）WORD形式／37KB
- 10-2 紙おむつサービス償還払申請書（要介護用）PDF形式／97.4KB
- 10-2 紙おむつサービス償還払申請書（要介護用）WORD形式／18.73KB
- 11-1短期入所半数超え理由書PDF形式／81.95KB
- 11-1短期入所半数超え理由書EXCEL形式／37.5KB
- 12-1高額介護・介護予防サービス費振替口座変更申請書PDF形式／71.05KB
- 12-1高額介護・介護予防サービス費振替口座変更申請書EXCEL形式／42.5KB
- 13-1 障害者控除対象者認定申請書PDF形式／67.2KB
- 13-1 障害者控除対象者認定申請書WORD形式／31.5KB
- 13-2 障害者控除対象者認定申請書（記載例）PDF形式／139.62KB
- 14-1 主治医意見書作成料請求書PDF形式／111.52KB
- 14-1 主治医意見書作成料請求書EXCEL形式／41.5KB
- 99-1 委任状PDF形式／129.09KB
- 99-1 委任状WORD形式／45.5KB
- 99-2 送付先変更届PDF形式／145.24KB
- 99-2 送付先変更届WORD形式／34KB
- 99-4介護保険等の手続きにおける確認書類についてPDF形式／163.19KB
- 住宅改修手引きPDF形式／1.12MB
- 介護保険特別給付紙おむつ引換実績報告書兼請求書PDF形式／57.62KB
- 介護保険特別給付紙おむつ引換実績報告書兼請求書WORD形式／18.54KB
- 8-1 負担限度額認定申請書(R7.8～）PDF形式／162.05KB
- 8-1 負担限度額認定申請書.xlsx(R7.8～）EXCEL形式／66.85KB
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- 2025年6月18日
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