（総合事業）第1号事業指定事業者の新規申請・変更届等について
新規指定申請および変更届等の提出について
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者に係る申請・届出等の各種様式について、以下のとおりお知らせいたします。
新規指定申請の書類提出について
・新たに指定を受けようとする事業者は、事前に担当へご連絡ください。
・ご連絡の後、以下の提出書類を確認いただき、指定予定日（行方市では、原則月の初日とします。）の1ヶ月前までに書類を提出してください。
・下表の参考様式については、事業所にて整備している書類があれば、そちらの提出でも差支えありません。
提出書類（新規指定申請）
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者の新規申請には、以下の書類を提出してください。
| NO | 申請書及び添付書類 | 訪問型 | 通所型 |
| 添付 | 添付書類チェックリスト | 訪問型チェックリスト | 通所型チェックリスト |
| 1 | 事業者指定新規申請書（様式第1号） | 指定申請書 | |
|
2 |
訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 | 訪問型_付表 | - |
| 3 | 通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 | - | 通所型_付表 |
| 4 | 登記事項証明書又は条例等 | (写し可) | |
| 5 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | 参考様式1-1 勤務表 訪問型サービス | 参考様式1-2 勤務表 通所型サービス |
| 7 | サービス提供責任者の経歴書 | （任意様式） | - |
| 9 | 事業所の平面図 | 参考様式2 | |
| 10 | 設備・備品等一覧表 | 参考様式3 | |
| 11 | 運営規程 | (任意様式) | |
| 12 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式4 | |
| 14 | 誓約書 | 参考様式5 | |
| 15 |
・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 ・介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 |
様式はこちら | |
変更届、廃止・休止届、再開届
（1）変更届
・変更届、サービスごとの付表及び該当する添付書類も併せて提出してください。
（2）廃止・休止届
・廃止または休止の日の前月の末日までに届出を提出してください。
（3）再開届
・再開した日から10日以内に届出を提出してください。
・再開届
申請方法
電子申請届出システム、窓口持参、郵送またはEメール、いずれかにて提出してください。
紙媒体提出の場合、各１部（押印不要）を提出してください。
書類審査後、事業者指定通知書により、指定の適否について通知します。
提出先
〒311-3512
茨城県行方市玉造甲404
行方市役所 市民福祉部 介護福祉課 介護保険グループ
電話：0299-55-0111
メールアドレス name-kaifuku@city.namegata.lg.jp
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは介護福祉課 介護保険グループです。
行方市役所 玉造庁舎 1階 〒311-3512 行方市玉造甲404
電話番号：0299-55-0111
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- 2025年2月21日
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