文字サイズ

標準

拡大

配色

青

黄

黒

標準

行方市SNS

申請（届出）締切期限

◆新規：事前協議
　事前協議及び指定申請については、事前に担当に連絡し日程調整を行ってから来庁してください。
　指定を受けようとする事業者は、「指定申請に必要な書類一覧」を確認し、指定予定日（行方市では、原則月の初日とします。）の1ヶ月以上前までに指定申請してください。

◆変更届出　　　様式第3号　変更届出書
　変更に係る事由のあった日から10日以内

◆廃止・休止の届出　　　様式第4号　廃止・休止・再開届出書
　廃止・休止をしようとする日の1月前まで

◆再開の届出　　　様式第4号　廃止・休止・再開届出書
　再開しようとする日の10日前まで

 

提出書類
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者の新規申請等には、以下の提出書類が必要です。

NO	申請書及び添付書類	訪問型	通所型
	添付書類一覧・確認票	添付書類一覧
1	事業者指定新規申請書（様式第1号）	様式第1号　事業者指定申請書
2	訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項	付表1　訪問介護
3	通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項		付表2　通所介護
4	登記事項証明書又は条例等	写
5	従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 職員の資格証の写し	参考様式1　従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
6	サービス提供実施単位一覧表 日課表等（サービス提供単位ごとのサービス内容がわかるもの）		参考様式2　サービス提供実施単位一覧表
7	サービス提供責任者の経歴書 及び資格を証明する書類の写し	参考様式3　経歴書（茨城県様式）
8	生活相談員経歴書		参考様式3　経歴書（茨城県様式）
9	事業所の平面図	参考様式4　平面図（茨城県様式）
10	設備・備品等一覧表	参考様式5　設備・備品等一覧表
11	運営規程（料金表含む）	写
12	利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	参考様式6　利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
13	決算書（賃借対照表・損益計算書）、事業計画書、終始予算書、損害賠償発生時に対応可能であることが分かる書類（保険証書の写し等）	写
14	介護保険法第115条の45の第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書	参考様式7　誓約書
15	介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書	別紙1　体制等に関する届出書
	介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表	別紙2　体制等状況一覧表（一部改正）

（1）申請方法

窓口に持参してください。
提出先
　行方市　市民福祉部
　　〒311-3512
　　行方市玉造甲404
　　介護福祉課　介護保険G

　電話：0299-55-0111　　FAX：0299-36-2610

窓口に持参される場合は、事前に担当へ電話連絡してください。

（2）指定の決定について

指定の適否について審査後、事業者指定通知書により通知します。

●行方訪問介護相当サービス及び通所介護相当サービスの人員、設備及び運営等に関する基準を定める要綱

●行方市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定等に関する要綱
　　変更届書等の様式については、行方市ホームページの下段　行政リンク＞行方市条例集＞体系目次＞第8編厚生＞第3章介護保険＞
　行方市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定等に関する要綱からダウンロードしてください。

• 2019年2月12日
• 印刷する