(総合事業)第1号事業指定事業者の新規申請・変更等について
申請(届出)締切期限
◆新規:事前協議
事前協議及び指定申請については、事前に担当に連絡し日程調整を行ってから来庁してください。
指定を受けようとする事業者は、「指定申請に必要な書類一覧」を確認し、指定予定日(行方市では、原則月の初日とします。)の1ヶ月以上前までに指定申請してください。
◆変更届出 様式第3号 変更届出書
変更に係る事由のあった日から10日以内
◆廃止・休止の届出 様式第4号 廃止・休止・再開届出書
廃止・休止をしようとする日の1月前まで
◆再開の届出 様式第4号 廃止・休止・再開届出書
再開しようとする日の10日前まで
提出書類
介護予防・日常生活支援総合事業第1号事業者の新規申請等には、以下の提出書類が必要です。
NO | 申請書及び添付書類 | 訪問型 | 通所型 |
添付書類一覧・確認票 | 添付書類一覧 | ||
1 | 事業者指定新規申請書(様式第1号) | 様式第1号 事業者指定申請書 | |
2 |
訪問介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 | 付表1 訪問介護 | |
3 | 通所介護相当サービス事業所の指定に係る記載事項 | 付表2 通所介護 | |
4 | 登記事項証明書又は条例等 | 写 | |
5 | 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 職員の資格証の写し |
参考様式1 従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 | |
6 | サービス提供実施単位一覧表 日課表等(サービス提供単位ごとのサービス内容がわかるもの) |
参考様式2 サービス提供実施単位一覧表 | |
7 | サービス提供責任者の経歴書 及び資格を証明する書類の写し |
参考様式3 経歴書(茨城県様式) | |
8 | 生活相談員経歴書 | 参考様式3 経歴書(茨城県様式) | |
9 | 事業所の平面図 | 参考様式4 平面図(茨城県様式) | |
10 | 設備・備品等一覧表 | 参考様式5 設備・備品等一覧表 | |
11 | 運営規程(料金表含む) | 写 | |
12 | 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式6 利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | |
13 | 決算書(賃借対照表・損益計算書)、事業計画書、終始予算書、損害賠償発生時に対応可能であることが分かる書類(保険証書の写し等) | 写 | |
14 | 介護保険法第115条の45の第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | 参考様式7 誓約書 | |
15 | 介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等に関する届出書 | 別紙1 体制等に関する届出書 | |
介護予防・日常生活支援総合事業費算定に係る体制等状況一覧表 | 別紙2 体制等状況一覧表(一部改正) |
(1)申請方法
窓口に持参してください。
提出先
行方市 市民福祉部
〒311-3512
行方市玉造甲404
介護福祉課 介護保険G
電話:0299-55-0111 FAX:0299-36-2610
窓口に持参される場合は、事前に担当へ電話連絡してください。
(2)指定の決定について
指定の適否について審査後、事業者指定通知書により通知します。
●行方訪問介護相当サービス及び通所介護相当サービスの人員、設備及び運営等に関する基準を定める要綱
●行方市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定等に関する要綱
変更届書等の様式については、行方市ホームページの下段 行政リンク>行方市条例集>体系目次>第8編厚生>第3章介護保険>
行方市介護予防・日常生活支援総合事業における指定第1号事業者の指定等に関する要綱からダウンロードしてください。
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは介護福祉課 介護保険グループです。
行方市役所 玉造庁舎 1階 〒311-3512 行方市玉造甲404
電話番号:0299-55-0111
メールでのお問い合わせはこちらアンケート
行方市ホームページをより良いサイトにするために、皆さまのご意見・ご感想をお聞かせください。
なお、この欄からのご意見・ご感想には返信できませんのでご了承ください。
- 2019年2月12日
- 印刷する