地域密着型サービス事業に係る申請・届出等の様式について（新規指定・指定更新・変更届等）
地域密着型サービス事業に係る申請・届出等の様式について
地域密着型サービス事業に係る申請・届出等の各種様式について、以下のとおりお知らせいたします。
1.新規指定、指定更新
（1）添付書類一覧及び提出期限
・申請する介護サービスによりそれぞれ提出様式がありますので、添付書類一覧 をご確認いただき提出をお願いします。事業所のサービスに応じて、以下の共通様式+参考様式+個別様式を提出してください。
・新規指定申請の際は、全ての添付書類を提出してください。また、更新申請の際は、届出済みの内容から変更がない場合、添付を省略できる書類もありますので、付表の別シートの添付書類チェックリストもあわせてご参照ください。
・参考様式については、事業所にて整備している書類があれば、そちらの提出でも差支えありません。
・新規指定：電話・面談等による事前協議を経たうえで、指定を受けようとする日の2か月前を目途に提出してください。
・指定更新：指定有効期限の30日前までに提出してください。
（2）共通様式（申請書）
（3）参考様式
・参考5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要.xlsx
(４)個別様式
（ア）（介護予防）認知症対応型共同生活介護
・付表４_認知症対応型共同生活介護（添付書類チェックリストあり）.xlsx
（イ）地域密着型介護老人福祉施設
・付表６_地域密着型介護老人福祉施設（添付書類チェックリストあり）.xlsx
・参考1_06_勤務表_地域密着型介護老人福祉施設入所者生活介護.xlsx
（ウ）地域密着型通所介護
・付表９_地域密着型通所介護（添付書類チェックリストあり）.xlsx
2.変更届、廃止・休止届、再開届
（1）変更届
・変更届、サービスごとの付表及び「（参考）変更届への標準添付書類」を参照のうえ、添付書類も併せて提出してください。
（2）廃止・休止届
・廃止または休止の日の前月の末日までに届出を提出してください。
（3）再開届
・再開した日から10日以内に届出を提出してください。
3.提出先及び提出方法
書類一式を１部、郵送、窓口持参、メールいずれかにより提出してください。
＜提出先＞
〒311-3512 茨城県行方市玉造甲404
行方市役所 介護福祉課 介護保険グループ
電話 0299-55-0111
メールアドレス name-kaifuku@city.namegata.lg.jp
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは介護福祉課 介護保険グループです。
行方市役所 玉造庁舎 1階 〒311-3512 行方市玉造甲404
電話番号：0299-55-0111
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- 2023年10月13日
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