申請書等ダウンロード（介護保険）
1.要介護認定・要支援認定申請関係
要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援更新認定 申請書 [pdf]
要介護認定・要支援認定 区分変更申請書 [pdf]
介護保険申請補助用紙 [pdf]
介護保険（要介護認定・要支援認定）申請取下書 [pdf]
介護保険（要介護認定・要支援認定）取消申請書 [pdf]
被保険者証等再交付申請書 [pdf]
新型コロナウイルス有効期間延長同意書 [excel]
2.ケアプラン作成届出関係
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [pdf]
（記載例）居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [pdf]
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [pdf]
（記載例）介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [pdf]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（看護）小規模多機能型居宅介護） [pdf]
介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書（介護予防小規模多機能型居宅介護） [pdf]
要介護認定に係る情報提供申請書 ※両面印刷にしてください [pdf]
サービス担当者に対する照会（依頼） [pdf]
3.住所地特例適用関係
住所地特例適用・変更・終了届 [pdf]
住所地特例入所・退所連絡票 [pdf]
4.施設入退所関係
介護保険施設入所・退所連絡票 [pdf]
5.福祉用具購入関係
（重要）福祉用具購入費の支給・申請 [pdf]
福祉用具購入費支給申請書 [pdf]
受領委任払同意書 [pdf]
（説明）受領委任払同意書 [pdf]
6.住宅改修関係
住宅改修費支給申請書 [pdf]
住宅改修が必要な理由書 [pdf]
住宅改修承諾書 [pdf]
住宅改修承諾書（所有者死亡） [pdf]
写真貼付用紙 [pdf]
住宅改修見積書 [excel]
受領委任払同意書 [pdf]
（説明）受領委任払同意書 [pdf]
住宅改修の手引き [pdf]
7.福祉用具貸与関係
福祉用具貸与及び介護予防福祉用具貸与にかかる申立書 [pdf]
8.特定入所者介護（介護予防）サービス費関係
負担限度額認定申請書 [pdf]
同意書（負担限度額申請関係） [pdf]
9.過誤申立関係
介護給付費過誤申立書（通常過誤） [pdf]
介護給付費過誤申立書（同月過誤） [pdf]
10.紙おむつサービス関係
紙おむつサービス利用申請書（要介護用） [pdf]
紙おむつサービス償還払申請書（要介護用） [pdf]
紙おむつ引換実績報告書兼請求書（事業者請求様式） [word]
11.短期入所サービス関係
短期入所半数超え理由書 [pdf]
12.高額介護サービス費関係
振替口座変更申請書 [pdf]
※その他
委任状 [pdf]
送付先変更届 [pdf]
介護保険等の手続きにおける確認書類について [pdf]
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは介護福祉課 介護保険グループです。
行方市役所 玉造庁舎 1階 〒311-3512 行方市玉造甲404
電話番号：0299-55-0111
メールでのお問い合わせはこちら- 2023年11月6日
- 印刷する