高額療養費支給申請
1か月の医療費が高額になったときは、自己負担限度額を超えた分が高額療養費として支給されます。
自己負担限度額については世帯ごとに違いますので、後期高齢者医療制度をご確認ください。
※入院時の食事代や保険が適用されない費用（差額ベッド代など）は含まれません。
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お手続きについての注意点
- 初めて高額療養費に該当したときは、茨城県後期高齢者医療広域連合より「後期高齢者医療高額療養費支給申請書」が送付（診療月の3か月後の末日頃） されますので、申請書に必要事項を記入のうえ，後期高齢者医療担当窓口に提出してください。
- 2回目以降該当になったときは、初回に申請された指定口座へお振込となり、振込に関するお知らせを通知します。
- 初めて高額療養費が該当になる前にお手続きをすることもできます。
- お振込口座を変更したい場合は、後期高齢者医療担当窓口にて手続きしてください。
- 被保険者以外の方が、申請（申請書用紙に記載する申請者）及び受領をする場合は、委任欄への記入・押印が必要です。
- 代筆での記入も可能です。代筆の場合、被保険者本人の名前で申請・被保険者本人の口座へ振り込むときは委任欄への記入は必要ありません。
高額療養費支給申請書の記入例
記入例です。市役所で提出する場合には、市役所窓口で書くこともできます。
なお、申請書の代筆や代理での提出には委任は必要ありません。
ただし、申請書の申請者（申請書下部）に代理人の名前を記入して申請する場合や、代理人が受け取る場合には申請書が必要です。
1.本人申請・本人振込のとき
2.代理人申請・代理人振込のとき
来庁での手続きを希望の場合
手続き場所
玉造庁舎 国保年金課
麻生庁舎 総合窓口室
北浦庁舎 総合窓口室
お手続きに必要なもの
- 振込先口座のわかるもの
※被保険者以外に振り込む場合は、委任欄への記入が必要になるので、記入・押印する申請書とハンコ（もしくはあらかじめ記入・押印された申請書）をお持ちいただく必要があります。ご不明な点はお問い合わせください。
郵送での手続きを希望の場合
送付場所
〒311-3512 行方市玉造甲404番地
行方市役所 国保年金課 医療グループ
郵送いただくもの
- 高額療養費支給申請書
- 振込先口座のわかるものの写し（コピー）
※被保険者以外に振り込む場合は、委任欄への記入が必要になるので、記入・押印した申請書をお送りください。ご不明な点はお問い合わせください。
提出後も手続きが必要な場合
- 振込先口座に振り込みができなかった場合：広域連合より、振込不能通知が郵送されます。改めて手続きをする必要があります。
- 振込先口座を変更したい場合：変更の届出が必要です。申請書の余白に「口座変更」と記入した申請書をご提出ください。
自己負担額については、世帯ごとに異なっています。詳しくは後期高齢者医療制度を参照してください 。
関連ファイルダウンロード
- 高額療養費支給申請書PDF形式／439.04KB
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問い合わせ先
アンケート
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- 2022年11月30日
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