高額介護合算療養費の記入例（後期高齢者医療）
令和6年3月8日に茨城県後期高齢者医療広域連合より「高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」が該当者に発送されます。
高額介護合算療養費は、世帯ごとで「医療保険」と「介護保険」の両方で限度額を超えた場合、超えた分が申請により支給されます。
制度についての詳細は高額介護合算療養費をご確認ください。
※画像が小さくて見づらい場合は、ページ下、関連ファイル内のPDFでご確認ください。
1.記入場所
2.添付資料
3.具体的な記入例
記入場所
- 個人番号（マイナンバー12桁）※不明な場合は市役所にて確認・記入します。
- 振込先口座情報（銀行名・支店名・口座番号・口座名義人）
- 申請者情報等（記入日・郵便番号・住所・申請代表者氏名・電話番号）
（対象者以外が申請者・受領者になる場合）
- 委任欄
添付資料
対象の被保険者が亡くなっている場合
「給付受領申請書」のご提出が必要です。
なお、給付受領申請書の申請者・口座名義人は「高額介護合算療養費等支給申請書兼自己負担額証明書交付申請書」と同じ方になるようにしてください。
被保険者の法定代理人等（成年後見人等）が申請・受領する場合
「登記事項証明書」の写しを添付してください。
記入の具体例
申請者も受取者も被保険者本人の場合
左上の被保険者と同じ方が申請者となり、受取口座の名義人も本人の場合、記入者や提出者が他の方の場合でも委任欄の記入は不要です。
申請者も受取者も被保険者本人以外の場合【他の人が申請・受取をする場合】
他の方が申請・受取をする場合、委任欄の記入が必要です。
申請者は被保険者本人だが、受取者は本人以外の場合【他の人が受取をする場合】
他の方が申請・受取をする場合、委任欄の記入が必要です。
受取者は被保険者本人だが、申請者は本人以外の場合【他の人が申請をする場合】
他の方が申請・受取をする場合、委任欄の記入が必要です。
申請者も受取者も相続人代表者の場合
相続人本人が受け取る場合、委任欄は不要ですが、「給付受領申請書」が必要です。
ご不明な点がある場合は、行方市役所国保年金課医療グループまでご連絡ください。
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- 2024年2月29日
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