限度額適用認定申請

後期高齢者医療の被保険者（後期高齢者医療費保険者証を使っている方）で、世帯内の後期高齢者医療被保険者が一定以内の所得の方は、市役所窓口にて申請することで「限度額適用認定証」の交付を受けることができます。なお、こちらは一度申請した後は、次回以降該当の場合は申請が不要です。

対象になった方には市役所からご連絡します。

対象の方

3割の後期高齢者医療被保険者証を使用している方の中で、世帯内の後期高齢者被保険者が、以下に該当する方

※課税所得690万円以上の方は申請しなくても限度額が設定されます。

所得区分	負担区分	外来（個人単位）	外来+入院（世帯単位）
現役並み所得者3（課税所得690万円以上）または限度額適用認定証を提出しなかった場合の一時負担（※）	3割	252,600円+（医療費-842,000円）×1% 〈多数回　140,100円（12か月以内に3回目以降）〉
現役並み所得者2 （課税所得380万円以上）	3割	167,400+（医療費-558,000円）×1％〈多数回　93,000円（12か月以内に3回目以降）〉
現役並み所得者1 （課税所得145万円以上）	3割	80,100円+（医療費-267,000）×1％〈多数回　44,400円（12か月以内に3回目以降）〉

※申請をしなかった場合でも、後から自己負担額を超えた分は、高額療養費として給付されます。

限度額適用認定申請を一度申請いただいた場合、次年度以降にも該当の場合は、申請は不要です。自動的に送付いたします。

ただし、課税世帯に該当の限度額適用認定証ではなく、住民税非課税世帯に対象の限度額適用・標準負担額減額認定証に該当となった場合は、再度申請が必要になる場合があります。

行方市役所　玉造庁舎　1階　〒311-3512　行方市玉造甲404

電話番号：0299-55-0111

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