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行方市SNS

居宅介護支援・介護予防支援事業者申請等に係る様式について

指定居宅介護支援及び介護予防支援事業者に係る申請・届出の各種様式について、以下のとおりお知らせします。

1.新規指定・指定更新

（1）提出様式

　居宅介護支援事業者の新規指定・指定更新を申請する場合、 以下の書類を提出してください。

NO	申請書及び添付書類	様式
申請書	・居宅介護支援・介護予防支援事業者　指定申請書      （新規指定） ・居宅介護支援・介護予防支援事業者　指定更新申請書（指定更新）	新規申請書 指定更新申請書
添付	・居宅介護支援・介護予防支援事業者の指定申請に係る添付書類一覧	チェックリスト 居宅介護支援 チェックリスト 介護予防支援
付表	・居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項 ・介護予防支援事業者の指定に係る記載事項	付表　居宅介護支援 付表　介護予防支援
1	・登記事項証明書又は条例等	（写し可）
2	・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表	(参考)勤務表_居宅介護支援.xlsx
3	・主任介護支援専門員研修修了証	（写し）
4	・平面図	(参考)平面図.xlsx
5	・運営規程	（任意様式）
6	・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要	(参考)苦情処理.xlsx
7	・関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携の内容	(参考)連携の内容.xlsx
8	・誓約書（介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の書面）	(参考)誓約書.xlsx
9	・介護支援専門員の氏名及びその登録番号(介護支援専門員証の写しも添付)	(参考)介護支援専門員一覧.xlsx
10	・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書 ・介護給付費算定に係る体制等状況一覧表	様式はこちら

・指定更新申請については、提出済の届出から変更が無い場合には添付省略可能な様式もありますのでご確認ください。（申請書の別シートに確認リストがあります。）

・様式欄の（参考）については、参考様式のため、事業所にて書類を整備している場合はそちらの提出でも差支えありません。

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表については、従前の様式もしくは各事業者にて使用している様式による提出も可とします。ただし、従前もしくは独自様式の場合は、常勤・非常勤及び兼務の別、1日当たりの勤務時間(兼務の場合は職種ごとに区別した勤務時間)が分かるものであること、1日から28日まで記載があることを確認し、事業所における取扱い件数を追記のうえ提出してください。

 

（2）提出期限

　・新規指定：電話等による事前相談のうえ、指定を受けようとする日の2か月前を目途に提出してください。

　・指定更新：指定有効期限の30日前までに提出してください。

 

（3）提出方法及び提出部数

　電子申請届出システム、郵送、窓口持参、メールいずれかにより提出してください。（紙媒体の場合、各1部）

 

＜提出先＞（加算、変更届等の各種届出も介護福祉課まで提出してください）

　　〒311-3512　茨城県行方市玉造甲404

　　行方市役所　介護福祉課　介護保険グループ

　　電話　0299-55-0111

      Email 　name-kaifuku@city.namegata.lg.jp

 

2.介護給付費算定に係る体制等に関する届出

（1）提出様式等：こちらのページ

・算定する場合、算定開始月の前月の15日までに届出してください。16日以降の届出は翌々月からの適用となります。

・新規指定、指定更新時及び以下に示す変更時等に届出が必要となります。

　　　　○事前の届出が必要な加算の適用を受けようとするとき

　　　　○加算の要件に該当しなくなったとき

　　　　○届出済の内容に変更があったとき

　　　　○指定申請をしようとするとき

　　　　○法改正等に伴い届出事項が追加・変更となったとき

　

 

3.変更届、廃止・休止届、再開届

（1）変更届

・変更届、付表及び「（参考）変更届への標準添付書類」を参照のうえ、添付書類も併せて提出してください。

　　(1)変更届 　(2)付表　居宅介護支援 　付表　介護予防支援 　(3)（参考）変更届への標準添付書類

 

（2）廃止・休止届

・廃止または休止の日の前月の末日までに届出を提出してください。

　　(1)廃止・休止届

 

（3）再開届

・再開した日から10日以内に届出を提出してください。

　　(1)再開届

• 2025年2月21日
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