指定居宅介護支援事業者指定に関する様式
指定居宅介護支援事業者の指定申請等には、 以下の提出書類が必要です。
各様式については, 下表のとおりです。
| NO | 申請書及び添付書類 | 様式 |
| ・居宅介護支援事業者の指定申請に係る添付書類一覧（行方市） | 添付書類確認票.doc | |
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申 請 書 |
・指定居宅介護支援事業者指定申請書 （新規申請の場合） ・指定居宅介護支援事業者指定更新申請書（更新申請の場合） |
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| ・指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項 | 付表1.xls | |
| 1 | ・申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等 | （写し） |
| 2 | ・申請者の組織体系図 | （任意様式） |
| 3 |
・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表 ・職員の資格証の写し ・従業員一覧表 |
（写し） |
| 4 | ・管理者経歴書 | 参考様式2.doc |
| 5 | ・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 | 参考様式10.xls |
| 6 | ・事業所の平面図及び写真 | 参考様式3.doc |
| 7 |
・運営規程（参考例様式） ・重要事項説明書及び契約書（任意様式） |
（任意様式） |
| 8 | ・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 | 参考様式6.doc |
| 9 | ・当該申請に係る資産の状況 ｛決算書（貸借対照表、損益計算書）資産の目録、事業計画書、収支予算書、損害保険証書の写し等｝ |
（写し） |
| 10 | ・介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 | 参考様式11.doc |
| 11 | ・役員等名簿 | 参考様式9.doc |
| 12 | ・関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携策 | 参考様式7.doc |
| 13 |
・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
|
指定・更新加算減算提出書類一式.xls |
問い合わせ先
このページに関するお問い合わせは介護福祉課 介護保険グループです。
行方市役所 玉造庁舎 1階 〒311-3512 行方市玉造甲404
電話番号：0299-55-0111
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- 2018年3月16日
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