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生活

指定居宅介護支援事業者指定に関する様式

 指定居宅介護支援事業者の指定申請等には、 以下の提出書類が必要です。
各様式については, 下表のとおりです。

NO 申請書及び添付書類  様式
  ・居宅介護支援事業者の指定申請に係る添付書類一覧(行方市)  添付書類確認票.doc

・指定居宅介護支援事業者指定申請書       (新規申請の場合)

・指定居宅介護支援事業者指定更新申請書(更新申請の場合) 

様式第1号.doc

様式第6号.doc 

・指定居宅介護支援事業者の指定に係る記載事項 付表1.xls 
1 ・申請者の定款、寄付行為等及びその登記事項証明書又は条例等  (写し)
2 ・申請者の組織体系図 (任意様式) 
3

・従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表

・職員の資格証の写し

・従業員一覧表

参考様式1.doc

(写し)

参考様式15.doc 

4 ・管理者経歴書 参考様式2.doc 
5 ・当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧 参考様式10.xls 
6 ・事業所の平面図及び写真 参考様式3.doc 
7

・運営規程(参考例様式)

・重要事項説明書及び契約書(任意様式)


参考例様式.doc

(任意様式)

8 ・利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要 参考様式6.doc 
9 ・当該申請に係る資産の状況
{決算書(貸借対照表、損益計算書)資産の目録、事業計画書、収支予算書、損害保険証書の写し等}
(写し) 
10 ・介護保険法第79条第2項各号の規定に該当しない旨の誓約書 参考様式11.doc 
11 ・役員等名簿 参考様式9.doc 
12 ・関係市町村並びに他の保健医療・福祉サービスの提供主体との連携策 参考様式7.doc 
13

・介護給付費算定に係る体制等に関する届出書
     介護給付費算定に係る体制等状況一覧表      等



・ターミナルケアマネジメント加算の取り扱いについて(厚生労働省老健局振興課通知文)

指定・更新加算減算提出書類一式.xls
茨城県資料    集中減算について.pdf
参考様式1.doc

参考    ターミナルケアマネジメント加算の取り扱い.pdf

問い合わせ先

このページに関するお問い合わせは介護福祉課 介護保険グループです。

行方市役所 玉造庁舎 1階 〒311-3512 行方市玉造甲404

電話番号:0299-55-0111

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