この告示は，国民健康保険の診療報酬明細書，調剤報酬明細書及び訪問看護療養費明細書(以下「レセプト」という。)の開示請求又は開示依頼があった場合における取扱いに関し，その基本的事項を定め，もって個人のプライバシーの保護及び診療上の問題に係る取扱いに十分配慮をしつつ，レセプトの開示業務の円滑適正な遂行に資することを目的とする。

第2　開示依頼対象レセプトの範囲

開示の対象は，原則として過去5年間分の国民健康保険に係るレセプトであって，行方市国民健康保険が現に保存管理しているものとすること。

第3　開示請求の取扱いの整理

個人情報の保護に関する法律(平成15年法律第57号。以下「法」という。)第2条第1項の規定により，「個人情報」は「生存する個人」に関する情報に限定されることから，被保険者又は被扶養者本人からの開示請求は法に基づく「開示請求」として取り扱うこととし，遺族からの「開示依頼」については，行政サービスの一環として対応するものとすること。

第4　開示請求又は開示依頼対象者の範囲

個人のプライバシーの保護を図る観点から，次に掲げる者に限り開示請求又は開示依頼に応じること。

1　被保険者等

(1)　被保険者又は被扶養者本人(被保険者であった者及び被扶養者であった者を含む。以下「被保険者」という。)

(2)　被保険者が未成年者又は成年被後見人である場合における法定代理人

(3)　被保険者本人がレセプトの開示請求をすることにつき委任をした代理人(任意代理人)

2　遺族等

(1)　被保険者が死亡している場合にあっては，当該被保険者の父母，配偶者若しくは子又はこれらに準ずる者(以下「遺族」という。)

(2)　遺族が未成年者又は成年被後見人の場合における法定代理人

(3)　遺族がレセプトの開示依頼をすることにつき委任した代理人(任意代理人)

第5　業務処理方法

1　被保険者等からの開示請求の場合

(1)　開示請求に係る書類の受付

開示請求の受付に当たっては，診療報酬明細書等の開示請求書(様式第1号。以下「開示請求書」という。)を提出させること。

なお，当該請求者に対し，診療報酬明細書等の開示を請求される方へ(お知らせ)(別紙1)を必ず配付するとともに，次に掲げる事項を十分説明し，理解を求めること。

①　請求者の本人確認の必要性

②　保険医療機関及び指定訪問看護事業者等(以下「保険医療機関等」という。)に対する事前確認の必要性

③　調剤報酬明細書については，開示請求があったことを事後的に調剤薬局にお知らせする旨

④　本人の診療上支障が生ずると考えられる場合については，開示できない旨

⑤　開示請求のあったレセプトが存在しない場合については，開示できない旨

⑥　診療内容に係る照会については，対応できない旨

⑦　交付方法について

⑧　交付までの標準的な所要日数について

⑨　開示請求に必要な書類について

⑩　レセプトには必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨

(2)　請求者の本人確認方法

請求者の本人確認は，次に掲げる書類(郵送による請求の場合はその写し。)の提出又は提示を求めて確認すること。

なお，提示をもって確認した場合には，原則として提示された書類の写しを取るものとし，その際には本人の了解を得ること。

また，郵送により開示請求を行う場合は，次に掲げる書類の写しに加えてその者の住民票の写し(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)を提出させること。

①　被保険者による開示請求の場合

次のア又はイに掲げる書類で請求書に記載された氏名，住所(居所)が同一であることを確認すること。

また，婚姻等によって，開示依頼時の氏名が診療時の氏名と異なる場合には，旧姓等が確認できる書類の提出又は提示を求めて確認すること。

ア　次のうちいずれか1点

イ　次のうちいずれか2点(a＋b又はa＋a)

②　法定代理人からの開示請求の場合

法定代理人(請求者)の本人確認は，前記①に掲げる書類で確認するほか，被保険者が未成年者又は成年被後見人であること及び請求者が当該被保険者の親権者若しくは未成年被後見人又は成年後見人であることを次に掲げる書類のうち少なくとも1(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出又は提示を求めて確認すること。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票

ウ　登記事項証明書(「後見登記等に関する法律(平成11年法律第152号)」による。)

エ　家庭裁判所の証明

オ　その他法定代理関係を確認し得る書類

③　任意代理人からの開示請求の場合

任意代理人の本人確認は，前記①に掲げる書類で確認するほか，次に掲げるいずれの書類(開示請求をする日前30日以内に作成されたものに限る。)の提出を求め，当該被保険者からのレセプトの開示請求に関する委任があることを確認すること。

ア　被保険者の署名・押印のあるレセプト開示請求に係る「委任状」

イ　委任状に押印された印の印鑑登録証明書

(3)　開示請求書の受理

開示請求書の受理に当たっては，請求者の本人確認及び開示請求書の各項目の記載に漏れ，誤りがないことの確認をした後，開示請求書を受理し，受付日付印を押印の上当該請求者へ開示請求書の控えを手渡す(郵送による請求の場合は送付する。)こと。

(4)　保険医療機関等への照会

レセプトの開示に当たっては，開示することによって本人が傷病名等を知ったとしても本人の診療上支障がないことを事前に保険医療機関等に対して確認すること。

この確認に当たっては，診療報酬明細書等の開示について(照会)(様式第2号)に回答期限(発信日から14日間)を記入し，診療報酬明細書等の開示について(回答)(様式第3号)，開示請求のあったレセプトの写し(以下「コピーレセプト」という。)及び切手を貼付した返信用封筒を添えて，当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし，調剤報酬明細書については，当該調剤報酬明細書に記載された保健医療機関等)に対し，レセプト開示の適否について照会すること。

レセプト開示の適否については，当該レセプトを開示することにより本人の診療上支障がない場合については「開示」，診療上支障が生ずる部分を伏して開示する場合については「部分開示」，当該レセプトを開示することにより診療上支障が生ずる場合については「不開示」と区分させること。

なお，部分開示又は不開示とすることができるのは，レセプトを開示することによって，患者本人に重大な心理的影響を与えその後の治療効果等に悪影響を及ぼすおそれがある場合に限られるため，部分開示又は不開示の回答については，その理由も併せて記入を求めるとともに，開示が可能となる時期についてもできる限り記入してもらうよう努めること。

また，回答期限が経過しても回答がない場合については，当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。

(5)　開示，部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等により，当該レセプトについて前記(4)の回答があった場合にあってはその回答に従って開示，部分開示又は不開示を決定すること。

法定代理人又は任意代理人(以下「法定代理人等」という。)からの開示請求による場合は，原則として被保険者に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後，法定代理人等に対し開示を行うものとする。

また，保険医療機関等により部分開示の旨回答があった場合に当たっては，当該不開示部分を伏した上で開示すること。

なお，次に掲げる場合に当たっては，当該レセプトについては開示の取扱いとすること。

①　保険医療機関等に対し照会を行った際に示した回答期限内に当該保険医療機関等から回答がなかった場合において，電話等により回答の要請をしてもなお回答が得られないとき(ただし，主治医と連絡中である等遅延に相当な事由が認められる場合を除く。)。

②　当該保険医療機関等の廃止等の事情により，保険医療機関等に対して前記(4)の照会を行うことができない場合

③　照会の結果，送達不能で返戻された場合において，当該保険医療機関等を管轄する都道府県保険主管課(部)に関してもなお当該保険医療機関等の所在が確認できないもの

④　照会の結果，部分開示，不開示の理由が記載されていない場合において，理由の記載を要請してもなお回答が得られないとき(ただし，主治医と連絡中である等遅延に相当な理由が認められる場合を除く。)

(6)　調剤報酬明細書の取扱いについて

調剤報酬明細書(以下「調剤レセプト」という。)について開示の請求があった場合は，当該調剤レセプトに記載された保険医療機関等に対し前記(4)の照会を行い，(5)の決定を行うこと。

なお，当該調剤レセプトを開示する場合においては，当該調剤レセプトを発行した保険薬局に対し，調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(様式第4号)によりその旨を速やかに連絡すること。

(7)　開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法

①　窓口交付を希望した場合

ア　請求者への連絡

開示又は部分開示の決定を行ったときは，診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第5号)により速やかに依頼請求者に連絡すること。この場合「親展」扱いで郵送すること。

また，部分開示の決定を行った場合に当たっては，当該不開示部分を伏した上で開示すること。

なお，当該「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」を発送した日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合は，交付用コピーレセプトを破棄して差し支えないこと。

イ　交付を行う際の請求者本人であることの確認

先に請求者宛送付した「診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ」の提示を求め，前記(2)に準じて本人確認を行うこと。

ただし，受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には，それにより，請求者本人であることの確認を行っても差し支えないこと。

ウ　コピーレセプトの交付

コピーレセプトの交付に当たっては，当該交付用コピーレセプト(1部に限る。)に「保険者名」及び「開示日」を押印し，交付すること。

なお，交付の際は，受領者(請求者)から開示請求書の右下に署名を受けること。

②　郵送による交付を希望した場合

ア　請求者への連絡及び交付

開示又は部分開示の決定を行ったときは，診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第6号)「郵送交付用」に「保険者名」及び「開示日」を押印した交付用コピーレセプト(1部に限る。)を添付の上，速やかに依頼者に交付すること。

なお，この場合，開示請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所宛に「親展」扱いで送付すること。

イ　返戻分の取扱い

送達不能で返戻された交付用コピーレセプトは，返戻された日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合は，破棄して差し支えないこと。

(8)　不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行ったときは，診療報酬明細書等の不開示について(様式第7号)により速やかに請求者に連絡すること。

なお，この場合，開示請求書の請求書欄の「住所」欄に記載された住所宛に送付すること。

(9)　部分開示・不開示の場合の理由等の記載について

部分開示・不開示の決定を行う場合については，その理由を決定通知書に記載することとする。

また，保険医療機関等から開示が可能となる時期が示されている場合には，その時期についても記載するものとする。

(10)　不存在の場合の取扱い

開示の請求があったレセプトについて，調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし，診療報酬明細書等の不開示について(様式第7号)により速やかに請求者に連絡すること。

この場合，不存在の理由の欄に，レセプトの存在が確認できない旨(又は保管期間が経過したため既に廃棄している旨)を記入すること。

なお，この場合，開示請求書の請求者欄の「住所」欄に記載された住所宛に送付すること。

(11)　再請求中又は返戻中のレセプトの取扱い

再審査請求中又は返戻中のレセプトについて開示請求があった場合には，戻ってきたレセプトについて，開示等の決定をするものとすること。

(12)　「開示が可能となる時期」の到来の時の取扱い

部分開示又は不開示の決定を行った場合であって，開示が可能となる時期が保険医療機関等から示されている場合は，当該時期が到来次第レセプトを開示すること。

ただし，保険医療機関から事情が変わった旨の連絡があった場合を除く。

なお，その際の開示手続については，前記(7)によるものとすること。

2　遺族等からの開示依頼の場合

(1)　開示依頼に係る書類の受付

開示依頼の受付に当たっては，診療報酬明細書等の開示依頼書(様式第8号。以下「開示依頼書」という。)を提出させること。

この場合，当該開示依頼を行う者(以下「依頼者」という。)に対し，次に掲げる事項を十分説明し理解を求めること。

①　依頼者の本人確認の必要性

②　レセプトが医師の個人情報である場合において，保険医療機関等から開示について事前に同意が得られない場合は，原則として開示ができない旨

③　レセプトが医師の個人情報である場合において，遺族から保険医療機関等に対する事前の照会について同意が得られていない場合は，不開示決定を行わざるを得ない旨

④　レセプトを開示する場合については，遺族の同意が得られていれば，レセプトを開示したことを事後的に保険医療機関等に連絡する旨。

また，保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に，医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には，依頼者たる遺族の特定をしない形でレセプトを開示したことを保険医療機関等に連絡する旨

⑤　被保険者の生前の意思，名誉を傷つけるおそれがある場合については，開示できない旨

⑥　開示依頼のあったレセプトが存在しない場合については，開示できない旨

⑦　診療内容に係る照会については，対応できない旨

⑧　交付の方法について

⑨　交付までの標準的な所要日数について

⑩　開示依頼に必要な書類について

⑪　開示依頼に手数料の支払が必要である旨

⑫　レセプトには，必ずしも診療内容全てが記載されているものではない旨。

また，依頼者には，次の事項について診療報酬明細書等開示依頼書に記入させること。

ア　保険医療機関等に開示についての意見を照会し，又は開示した旨を保健医療機関等に連絡することに同意するか否か。

イ　レセプトを開示することが，亡くなった患者の生前の意思や名誉との関係で問題があるか否か。

ウ　レセプトの開示を依頼するに当たって特別な理由がある場合はその理由

また，遺族等についての本人確認の際には，前記1(2)に掲げた書類による確認に併せて，当該被保険者の死亡の事実及び当該被保険者の遺族であることを書類により確認すること。

ア　戸籍謄本(抄本)

イ　住民票(除票)

ウ　死亡診断書

(2)　開示依頼書の受理

開示依頼の受理に当たっては，依頼者の本人確認及び依頼書の各項目の記載の漏れ，誤りがないことを確認することとし，受理後，受付日付印を押印の上当該依頼者へ依頼書の控えを手渡す(郵送による開示依頼の場合は送付する。)こと。

(3)　保険医療機関等への照会

レセプトが医師の個人情報となる場合については，遺族の同意が得られていれば，開示についての意見を事前に保険医療機関等に確認すること。

この確認に当たっては，診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)(様式第9号)に回答期限(発信日から14日間)を記入し，診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)(様式第10号)，開示依頼のあったレセプトに係る開示用レセプト及び切手を貼付した返信用封筒を添えて，当該レセプトを発行した保険医療機関等(ただし，調剤報酬明細書については，当該調剤報酬明細書に記載された保険医療機関等)に対し，レセプト開示についての意見を照会すること。

当該レセプトを開示することに問題がない場合については「開示」，問題がある部分を伏して開示する場合については「部分開示」，問題がある場合については「不開示」と区分すること。

部分開示又は不開示との回答については，その理由も併せて記入を求めること。

なお，部分開示又は不開示の理由が被保険者の生前の意思や名誉との関係から問題があるという理由の場合は，その旨を確認できる書類の写しの添付を求めること。

また，部分開示又は不開示の理由の記入が無い場合や回答期限が経過しても回答が無い場合については，当該保険医療機関等に対し電話等により回答の要請をするなど適切な対応を図ること。

(4)　開示，部分開示又は不開示の決定

保険医療機関等から当該レセプトについて，前記(3)回答があった場合は，その回答を踏まえ，かつ，レセプトの開示を依頼するに当たっての特別な理由が存在する場合にはその内容を勘案して開示，部分開示，不開示を決定すること。

法定代理人等からの開示依頼による場合は，原則として遺族に対しレセプトの開示を行う旨の説明を行った後，法定代理人等に対して開示を行うものとすること。

なお，レセプトが医師の個人情報である場合においては，保険医療機関等に開示についての意見を照会することについて遺族の同意が得られていないときは，不開示の決定を行うものとし，また，レセプトが医師の個人情報でない場合には，開示の決定を行うものとすること。

(5)　開示又は部分開示の場合の連絡及び交付方法

①　窓口交付を希望した場合

ア　依頼者への連絡

開示又は部分開示の決定を行ったときは，診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第11号)「窓口交付用」により，速やかに依頼者へ連絡すること。この場合「親展」扱いで郵送すること。

なお，当該お知らせを発送した日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合は，開示レセプトを破棄して差し支えないこと。

イ　交付を行う際の依頼者本人であることの確認

アにより依頼者へ送付した開示についてのお知らせの提出を求め，前記1(2)に準じて本人確認を行うこと。

ただし，受付時に本人確認の手段として提出された書類又は提示された書類の写しがある場合には，それにより，依頼者本人であることの確認を行っても差し支えないこと。

ウ　開示用レセプトの交付

開示用レセプトの交付に当たっては，当該開示用コピーレセプト(1部に限る)に，「行方市長の印」及び「開示日」を押印及び記入して交付すること。

なお，交付の際は，受領者(依頼者)から依頼書の右下欄に署名を受けること。

②　郵送による交付を希望した場合

ア　依頼者への連絡及び交付

開示又は部分開示を行った場合は，診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ(様式第12号)「郵送交付用」に「行方市長の印」及び「開示日」を押印及び記入した開示用レセプト(1部に限る)を添付の上，速やかに依頼者に交付する。この場合，開示依頼書の依頼者の住所欄に記載された住所あてに「親展」扱いで郵送すること。

イ　返戻分の取扱い

送達不能で返戻された開示用レセプトは，返戻された日から1か月経過しても来所(連絡)がない場合は，破棄しても差し支えないこと。

(6)　不開示の場合の取扱い

不開示の決定を行ったときは，診療報酬明細書等の不開示について(様式第13号)により速やかに依頼者に連絡すること。

なお，この場合，依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。

(7)　部分開示・不開示理由について

部分開示・不開示の決定を行う場合については，その理由を依頼者に通知することとする。

(8)　不存在の場合の取扱い

依頼があったレセプトについて，調査してもなおその存在が確認できない場合は「不存在」とし，診療報酬明細書等の不開示について(様式第13号)により速やかに依頼者に連絡すること。

この場合，不存在の理由の欄にレセプトの存在が確認できない旨(又は保存期間が経過したために既に廃棄している旨)を記入すること。

なお，この場合，依頼書の依頼者欄の「住所」欄に記載された住所あてに送付すること。

(9)　再審査依頼中又は返戻中のレセプト情報の取扱い

再審査依頼中又は返戻中のレセプトについて開示依頼があった場合には，基本的には，戻ってきたレセプトについて開示等の決定をすることとするが，再審査請求又は返戻前のレセプトの開示依頼があった場合は，前記(5)により当該レセプトについて開示等の決定を行うこと。

(10)　保険医療機関等への連絡

レセプトを開示した場合には，遺族の同意が得られていれば，保険医療機関等(調剤報酬明細書を開示する場合においては，保険薬局)に対し，診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)(様式第14号)により，その旨を速やかに連絡すること。

また，保険医療機関等への連絡について遺族の同意が得られていない場合に，医師の個人情報に該当しないレセプトを開示した場合には，依頼者たる遺族の特定をしない形で，その旨を速やかに保険医療機関等に連絡すること。

なお，前記(5)の回答が不開示である場合において，最終的に開示すると決定した場合には，保険医療機関等に対し，開示することとした理由を付記した上で，開示した旨の連絡をすること。

3　標準業務処理期間

(1)　開示請求書又は開示依頼書を受理してから開示等の連絡及び交付に至るまでの業務処理期間は，1か月程度を目途とすること。

(2)　前記(1)の期間を超える場合には，依頼者に診療報酬明細書等の開示について(遅延のお知らせ)(様式第15号)によりその旨を連絡し，理解を得るよう努めること。

4　レセプト開示受付・処理経過簿の整理

開示請求書又は開示依頼書の受付から開示等の連絡及び交付に至るまでの処理経過については，その都度レセプト開示受付・処理経過簿(様式第16号)に記載し，進捗状況を把握すること。

第6　費用負担

開示に係る費用負担は，行方市個人情報保護法施行条例第4条第2項に準ずることとする。

第7　関係書類の整理保管

レセプト開示に係る一連の関係書類は，受付日ごとに整理保管すること。

なお，関係書類の保存期間については10年とし，文書処理済(完結)となった年度の翌年度から起算するものであること。

第8　開示業務担当部署

レセプト開示に係る業務は，個人データを直接取り扱うものであり，かつ，依頼者と個別の対応を行う業務であることから原則として，国民健康保険担当課においてこれを行うものとすること。

附則

診療報酬明細書等の開示業務に係る帳票一覧(様式集)

【様式第1号】　診療報酬明細書等の開示請求書

【様式第2号】　診療報酬明細書等の開示について(照会)(保険医療機関等照会用)

【様式第3号】　診療報酬明細書等の開示について(回答)(保険医療機関等回答用)

【様式第4号】　調剤報酬明細書の開示について(お知らせ)(保険薬局送付用)

【様式第5号】　診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ「窓口交付用」(請求者送付用)

【様式第6号】　診療報酬明細書等の開示についてのお知らせ「郵送交付用」(請求者送付用)

【様式第7号】　診療報酬明細書等の不開示について(請求者送付用)

【様式第8号】　診療報酬明細書等の開示依頼書(遺族用)

【様式第9号】　診療報酬明細書等の遺族への開示について(照会)(保険医療機関等照会用)

【様式第10号】　診療報酬明細書等の遺族への開示について(回答)(保険医療機関等回答用)

【様式第11号】　診療報酬明細書等の遺族への開示についてのお知らせ「窓口交付用」(依頼者送付用)

【様式第12号】　診療報酬明細書等の遺族への開示についてのお知らせ「郵送交付用」(依頼者送付用)

【様式第13号】　診療報酬明細書等の不開示について(依頼者送付用)

【様式第14号】　診療報酬明細書等の開示について(お知らせ)「遺族の場合」(保険医療機関等・保険薬局送付用)

【様式第15号】　診療報酬明細等の開示について(遅延のお知らせ)(依頼者送付用)

【様式第16号】　レセプト開示受付・処理経過簿

【別紙1】　診療報酬明細書等の請求を依頼される方へ(お知らせ)(請求者配付用)

【別紙2】　診療報酬明細書等の開示を依頼される方へ(お知らせ)(依頼者配付用)