○行方市指定地域密着型サービス事業者等指導監査実施要綱
平成21年1月30日
告示第6号
(目的)
第1条 この告示は,介護保険法(平成9年法律第123号。以下「法」という。)第23条,第78条の7,第115条の17,第115条の27及び第115条の33第1項の規定に基づき,法第42条の2第1項に規定する指定地域密着型サービス事業者,法第54条の2第1項に規定する指定地域密着型介護予防サービス事業者又は法第58条第1項に規定する指定介護予防支援事業者(以下「事業者」という。)に対して行う介護給付及び予防給付(以下「介護給付等」という。)に係る居宅サービス等(以下「介護給付等対象サービス」という。)の内容,介護給付等に係る費用(以下「介護報酬」という。)の請求並びに事業者の業務管理体制の整備に関する監査(以下「監査」という。)について,基本的事項を定めることにより,介護給付等対象サービスの質の確保及び保険給付の適正化を図ることを目的とする。
(平30告示85・一部改正)
(監査の方針)
第2条 監査は,事業者の介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は著しい不当が疑われる場合(以下「指定基準違反等」という。)において,事実関係を的確に把握し,公正かつ適切な措置をとることを主眼とする。
(平30告示85・一部改正)
(監査の選定基準等)
第3条 監査は,次に掲げる情報を踏まえて,指定基準違反等の確認について必要があると認める場合に行うものとする。
(1) 通報,苦情,相談等に基づく情報
(2) 国民健康保険団体連合会(以下「国保連」という。),地域包括支援センター等に寄せられた苦情
(3) 国保連及び保険者からの通報情報
(4) 介護給付費適正化システムの分析から特異傾向を示す事業者
(5) 法第115条の35第4項の規定に該当する報告の拒否等に関する情報
(6) 実地指導において確認した情報
(平30告示85・一部改正)
(監査方法等)
第4条 市長は,監査対象となる事業者を決定したときは,あらかじめ次に掲げる事項を文書(様式第1号)により通知するものとする。ただし,緊急に監査を実施する必要があると判断した場合には,監査の当日に通知を行うことができるものとする。
(1) 監査の根拠規定
(2) 監査の日時及び場所
(3) 監査担当職員
(4) 事業者の出席者
(5) 準備すべき書類等
2 監査に当たっては,監査対象となる事業者の開設者(又はこれに代わる者)及び管理者の出席を求めるほか,必要に応じて介護給付等対象サービスの担当者,介護報酬請求担当者等の関係職員の出席を求めるものとする。
2 市長は,監査の結果,指定基準違反が認められた場合には,法第78条の9,第115条の18及び第115条の28の規定に基づく勧告,命令等の措置を講ずるものとする。
3 市長は,当該事業者が前項の規定に基づく勧告,命令等に従わないときは,法第78条の10,第115条の19及び第115条の29の規定に基づく指定の取消し又は期間を定めてその指定の全部若しくは一部の効力を停止すること(以下「指定の取消し等」という。)の措置を講ずるものとする。ただし,指定の取消し等を行う必要がないと認める場合は,実地指導に準じた指導を行うものとする。
4 市長は,前項の規定により指定の取消し等の措置を講じようとするときは,指定の取消し等の予定者に対して,行政手続法(平成5年法律第88号)の規定に基づき,聴聞又は弁明の機会を付与しなければならない。
5 市長は,指定の取消し等を行ったときは,法第78条の11,第115条の20及び第115条の30の規定に基づき,速やかにその旨を茨城県知事に対し届け出るとともに,これを公示するものとする。
(平30告示85・一部改正)
(返還金等の取扱い)
第6条 市長は,監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当が認められ,これに係る返還金が生じた場合には,国保連に連絡し,当該事業者に支払うべき介護報酬からこれを控除するよう求めるものとする。ただし,これにより難いときは,返還金額を当該事業者から直接本市に返還するよう求めるものとする。
2 返還の対象となった介護給付費に係る被保険者等が支払った自己負担額に過払いが生じている場合には,当該事業者に対して当該負担額を被保険者等に返還するよう指導するとともに,被保険者等にその旨通知するものとする。
3 監査の結果,介護給付等対象サービスの内容又は介護報酬の請求に関し不正又は不当の事実が認められた場合における当該事項に係る返還対象期間は,原則として過去5年間とする。
(平30告示85・一部改正)
(県との連携)
第7条 監査及び行政上の措置を行うに当たっては,茨城県介護保険担当課と必要に応じて所要の協議を行うものとする。
(補則)
第8条 この告示に定めるもののほか,指導監査の実施に関し必要な事項は,別に定めるものとする。
附則
この告示は,平成21年2月1日から施行する。
附則(平成30年告示第85号)
この告示は,公表の日から施行する。
(平30告示85・一部改正)