行方市地域ケアシステム推進事業(以下「推進事業」という。)は，在宅の高齢者及び障害者等に対して，最適，効率的かつ確実な福祉・保健・医療の各種在宅サービスを提供するため，対象者一人ひとりについて「在宅ケアチーム」を組織し，地域社会全体で取り組む総合的なケアシステムの構築を進め，だれもが安心して暮らせる福祉コミュニティづくりを推進することを目的とする。

2　事業主体

推進事業の実施主体は，行方市とする。ただし，必要に応じ社会福祉法人行方市社会福祉協議会に委託することができる。

3　事業内容

(1)　「ケアセンター」の配置

推進事業の事務局，推進事業に係わる関係者の活動拠点として，ケアセンターを原則として中学校区単位に配置する。ただし，既存の施設，機関等に併設・併置することは差し支えない。

(2)　「地域ケアコーディネーター」の配置

推進事業の実務に従事する担当者として，地域ケアコーディネーターを配置する。

地域ケアコーディネーターは，原則として，社会福祉主事の任用資格を有し，地域住民の信頼が得られ，地域の実情と関係諸制度を理解している者であって，地域への啓発活動及び関係機関との連絡調整，サービスを必要とする対象者やニーズの把握，サービス調整会議への諮問，在宅ケアチームの編成などの業務に当たる。

(3)　「サービス調整会議」の設置

①　会議員の委嘱

対象者一人ひとりの状態に合わせて，最も望ましい保健・福祉・医療サービスを提供するため，別表第1により会議員を選出し，市長が委嘱する。

②　会議員の任期

会議員の任期は2年とし，再任を妨げない。ただし，会議員が欠けた場合の補欠会議員の任期は，前任者の残任期間とする。

③　「サービス調整会議」の開催

「サービス調整会議」は，ケアセンター等で開催し，対象者に対する処遇方針(サービスプログラム)を立てるとともに，処遇の経過を点検する。

なお，会議員は，会議結果に基づく各分野のサービス提供に係る対象者等への申請指導及びサービスの機関決定手続を速やかに行うものとする。

④　アドバイザーの設置

サービス調整会議にアドバイザーを置き，別表第2により市長が委嘱する。

(4)　「在宅ケアチーム」の活動

①　地域の実態把握

「地域ケアコーディネーター」を中心として，中学校区内の対象者等の状況及びサービス供給側の人的資源，機関，施設等の状況を把握するとともに，福祉・保健関連団体・機関等の協力を得て，対象者の実態及びニーズを把握する。

対象者は，当面，高齢者及び障害者として，寝たきり・痴呆性老人，重度障害者等で介護性の高い者を優先的に取り組むものとする。

②　「在宅ケアチーム」の組織化及びサービスの提供

「地域ケアコーディネーター」は，サービス調整会議等の会議結果に基づき，「在宅ケアチーム会議」を開催し，援護を必要とする一人ひとりの対象者ごとに，保健師，ホームヘルパー，民生委員，かかりつけの医師等の直接的なサービス担当者が在宅ケアチームを組み，役割分担と相互連絡を図ることによって的確で効率的なサービスを提供する。また，それぞれのチームの中で対象者及び家族と信頼関係の強い人を「キーパーソン」としてまとめ役にする。

③　「キーパーソン」の設置

在宅ケアチームの効果的活動を推進するため，各在宅ケアチームの構成員の中から当該在宅ケアチームのまとめ役となる「キーパーソン」を選出する。

「キーパーソン」は，対象者等と在宅ケアチームとの間又はケアセンター及び「地域ケアコーディネーター」と在宅ケアチームとの連絡調整のかなめに位置し，対象者及び家族のニーズの変化に対応した適切なサービスが図れるよう常に把握し，変化が生じた場合等は「地域ケアコーディネーター」等に連絡，調整する。

(5)　地域啓発活動の展開

福祉サービスに対する偏見及び世間体を気にする風潮を排し，必要な福祉サービスを受けられるよう，地域社会の理解を深め，地域の人々の福祉意識を高揚し，更には近隣の人々やボランティアの参加協力を得るために，「地域ケアコーディネーター」が中心となって座談会及び広報活動を展開する。

4　その他

行方市高齢者サービス調整チームとの連携・活用を図り，サービス供給体制の検討を行うものとする。

5　補則

この告示に定めるもののほか，必要な事項は，市長が別に定める。

附則

附則(平成18年告示第64号)

附則(平成29年告示第88号)

(平成29告示88・全改)

(平成29告示88・全改)