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様式第１号(第６条関係)
行方市空き家バンク成約奨励金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　
　行方市長　宛て

〒　　　－　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　
生年月日　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

　行方市空き家バンク成約奨励金の交付を受けたいので，行方市空き家バンク成約奨励金交付要綱第６条の規定により関係書類を添えて申請及び請求します。
申請者区分 | □空き家購入者等　□空き家賃借者　□空き家所有者等
空き家 | 登録番号 |
| 所在地 | 行方市
| 面積等 | ㎡
契約締結日 |

交付申請
(請求)額

円

振込口座 | 金融機関名 | 銀行・金庫・農協・組合
| | 本店・支店・本所・支所
| 口座の種類 | 普通　・　当座
| 口座番号 |
| 口座名義人 | フリガナ
| | 氏　　名

※添付書類
(1)　行方市空き家バンク成約奨励金誓約書兼同意書(様式第２号)
(2)　登録空き家等の売買契約書の写し又は賃貸借契約書の写し
(3)　契約に要した費用の領収書
(4)　その他市長が必要と認めるもの