様式第１号(第６条関係)

年　　月　　日　

行方市長　　　　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　
団体名　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　

コミュニティ助成事業補助金事業計画書

年度において，次のとおり事業を実施したいので，行方市コミュニティ助成事業補助金交付要綱第６条の規定に基づき，下記のとおり関係書類を添えて申請します。

記

１　事業種別

２　事業実施主体
事業実施主体の名称		
事務所所在地		
代表者氏名		
電話番号		
結成年月日	年　　　月　　　日	
活動対象地域の人口	活動対象地域　　　　　　　人（　　年　　月現在）	
事業実施主体の説明		
３　補助金交付申請額
事業費総額（A）	一般財源額（B）	補助申請額（A-B）	

　　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　円	
　　　　　　　　　円	

４　補助金申請事業計画
(1)	事業の名称

(2)	事業の趣旨・目的
　　　
(3)	事業の対象者

(4)	事業の内容
①	実施期間：　　　　年　　月　　日開始　～　　　　年　　月　　日完了

②	実施場所：

③	実施内容：

④	収支内訳：　別紙に記載

(5)	事業の期待できる効果

(6)	事業のスケジュール
①	事業を実施（開始）するまでのスケジュール

②	実績報告書提出予定日：　　　　年　　月　　日
　
５　添付書類
(1)　事業実施主体規約
(2)　事業実施主体の当該年度の事業計画書及び予算書
(3)　事業の見積書等の写し
(4)　事業内容に関する書類
(5)　その他市長が必要と認める書類

別紙　収支内訳書
収入内容	金　額（円）	備　考	

			
事業収入合計			
見積書
番  号	備　品・
設備名等	メーカー・
規格・形式	数 量	単価（円）	金額（円）	設備目的・用途	広 報
表 示	保管場所・
設置場所	

									

									

									
対象経費 合計			
対象経費外 合計			
事業支出 合計