様式第１号(第４条関係)

結婚支援団体等加入時助成金交付申請書兼請求書

年　　月　　日　

　行方市長　宛て

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　

　結婚支援団体等加入時助成金の交付を受けたいので，行方市結婚支援団体等加入時助成金交付要綱第４条の規定により，下記のとおり関係書類を添えて申請し，あわせて助成金の支払いを請求します。
　また，助成金の交付を受けるに当たり，私の市税の収納状況調査を行うことについて同意します。

記

１　交付申請額　　　　　　　　円

２　振り込み先
金融機関名	銀行・信金・信組・農協　	
支店名	支店・支所　　　　　　　	
預金種目	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

３　添付書類
　　一般財団法人いばらき出会いサポートセンター発行の領収書又はこれに代わるべき書類