様式第１号（第４条関係）

結婚支援団体等加入時助成金交付申請書兼請求書

令和　　年　　月　　日

行方市長　髙須　敏美　様

申請者　　住所　　行方市
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　(　　　 )

結婚支援団体等加入時助成金の交付を受けたいので、結婚支援団体等加入時助成金交付要綱第４条の規定により、下記のとおり関係書類を添えて申請します。
また、助成金を受けるに当たり、私の市税の収納状況調査を行うことについて同意します。

記

１　交付申請額　　　　　　１１，０００　円

２　振り込み先

金融機関名	 銀行 ・ 信金 ・ 信組 ・ 農協　	
支店名	　　　　　　　　　　　　　 　 支店　・　支所	
預金種目	普通・当座	口座番号		
フリガナ		
口座名義人		

３　添付書類
いばらき出会いサポートセンター発行の領収書又はこれに代わるべき書類