様式第１号(第４条関係)
年　　月　　日

　行方市長　宛て
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　

行方市有害鳥獣被害防止対策事業補助金交付申請書(狩猟免許補助)

　行方市有害鳥獣被害防止対策事業補助金交付要綱第４条第１項の規定により，下記のとおり申請します。

記

　１　交付申請金額　　　　　　　　　　　　　　　円

　２　狩猟免状取得年月日　　　　　　年　　月　　日

　３　狩猟免許の種類　　　第一種銃猟免許　　・　　わな猟免許

　４　添付書類
(1)	狩猟免状の写し
(2)	第一種銃猟免許の場合は猟銃所持許可証の写し
　　(3)　対象経費に係る領収書の写し
　　(4)　その他市長が必要と認める書類

　５　猟友会の確認
　　　　本書の申請者である　　　　　　　は，茨城県猟友会　　　支部へ加入したことを認めます。
役　職　　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　㊞　

　６　同意事項
　　　　交付申請の審査に当たって，申請者の市税等の納付状況について市が調査することに同意します。