様式第６号(第７条関係)

年　　月　　日

　行方市長　宛て

住　　所　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　

行方市有害鳥獣被害防止対策事業補助金請求書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定のあった補助金について，下記のとおり請求します。

記

一 金								円	

【 振 込 先 】
金融機関	銀　　行
信用金庫　　　　　　　　　　　　支店
農　　協	
預金種別	普通 ・ 当座	口 座 番 号		
フリガナ		
口座名義